Aanvraagformulier Koetshuis
Datum aanvraag :
Vereniging :
Adres vereniging :
Naam verantwoordelijke vereniging :
Adres :
Telefoon :
Privé-persoon (in geval van geen vereniging) :
Adres :
Telefoon :
Datum activiteit:
Aard van de activiteit (verplicht in te vullen):
Huur met keuken: JA / NEE
Gelijkvloers: JA / NEE
Bovenverdieping: JA/ NEE
Naam + handtekening,