Aanvraagformulier Koetshuis

> Aanvraag Koetshuis

Datum aanvraag :

 
Vereniging :
 
Adres vereniging :
 
Naam verantwoordelijke vereniging : 
 
Adres : 
 
Telefoon :
 
Privé-persoon (in geval van geen vereniging) :
 
Adres :
 
Telefoon : 
 
Datum activiteit:
 
Aard van de activiteit (verplicht in te vullen):
 
Huur met keuken: JA / NEE
 
Gelijkvloers: JA / NEE
 
Bovenverdieping: JA/ NEE
 

Naam + handtekening,