AANVRAAGFORMULIER Koetshuis

Datum aanvraag :

Vereniging :

Adres vereniging :

Naam verantwoordelijke vereniging :

Adres :

Telefoon :

Privé-persoon (in geval van geen vereniging) :

Adres :

Telefoon :

Datum activiteit:

Aard van de activiteit (verplicht in te vullen):

Huur met keuken: JA / NEE

Gelijkvloers: JA / NEE

Bovenverdieping: JA/ NEE

Naam + handtekening,